维生素 D 缺乏，选择普通维生素 D 还是活性维生素 D?
临床工作中，未常规额外口服补充维生素 D 人群，常规查血绝大多数血 25-羟基维生素 D [VD(25-OH)] 处于不足或缺乏状态，需要额外补充以维持正常的 25-羟基维生素 D 水平。
我们来看以下 2 个病例，讨论临床工作中如何规范的补充维生 D。
病例 1
患者情况
男性，60 岁，身高 163 cm，体重 81 kg，BMI 30.5 kg/m2，血压 130/80 mmHg，平时鼾症明显，查体下颌短缩，咽腔较窄。
目前口服二甲双胍 0.5 g bid 降糖，匹伐他汀 2 mg qd 降胆固醇，最近 1 次检查结果：
就诊内分泌科，建议匹伐他汀换成阿托伐他汀 20 mg/天，以使 LDL-C < 1.8 mmol/L，ApoB < 0.8 g/L，Non-HDL-C < 2.6 mmol/L，患者肥胖，二甲双胍可换成或联合司美格鲁肽注射液皮下注射控制血糖并减轻体重。另外开了骨化三醇 0.25 μg/天，纠正维生素 D 缺乏。
这病人没有甲状旁腺功能减退，无骨量减少和骨质疏松，无肝肾功能异常，单纯维生素 D 缺乏。
2018 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《维生素 D 及其类似物临床应用共识》并不推荐用活性维生素 D 或其类似物(骨化三醇，阿法骨化醇等)纠正维生素 D 缺乏。我们来看一下维生素 D 的摄取-代谢-作用途径：
由上图可知，目前临床上不直接检测骨化三醇的浓度，而是检测 25-羟基维生素 D [VD(25-OH)] 的浓度。
口服补充阿法骨化醇或骨化三醇，只能依据血清 PTH 水平及骨转换生化指标，评估药物疗效，即使 25-羟基维生素 D [VD(25-OH)] 仍低于正常水平，但实际上骨化三醇的浓度已经满足机体的生理需要。
同时，活性维生素 D 及其类似物(骨化三醇、 阿法骨化醇和帕立骨化醇等)导致高钙血症的风险明显高于普通维生素 D，特别是联合补充钙剂时，需要在用药后 1、3、6 个月分别检测肾功能，尿钙磷及血钙磷水平，以后每年监测 2 次血钙磷、 尿钙磷及肾功能， 大大增加临床操作的复杂性。
共识指出，对于单纯缺乏维生素 D 的成人，建议 50000 IU/周 或 6000 IU/天维生素 D 口服 8 周，使血清 25-羟基维生素 D [VD(25-OH)] 达到 30 μg/L(ng/mL)(75nmol/L)以上，继而以 1500 ~ 2000 IU/天维持治疗，普通维生素 D 安全性良好，一般不用长期监测血尿钙磷、肾功能。
个人意见，本例患者不建议口服骨化三醇， 每日可以口服 5000 IU 维生素 D3 或 1 周口服 50000 IU，8 周后复查血 25-羟基维生素 D [VD(25-OH)] ，达标后，可每日 1500 IU 或每周 10000 IU 维持。
病例 2
患者情况
女性，56 岁，身高 163 cm，体重 52 kg，BMI 19.6 kg/m2，血压 118/80 mmHg，已绝经，血常规、血糖、血脂、肝肾功能均正常，PTH 正常，桥本甲状腺炎，目前甲功正常。
本例当时嘱每日口服 1 片 5000 IU 维生素 D3 + 1 片钙 D 复合片(600 mg 钙 + 800 IU 维生素 D3)。
患者当时听错了，吃成 2 片 5000 IU 维 D3 + 1 片钙 D 复合片(600 mg 钙 + 800 IU 维 D3)，2 月后复查血 25-羟基维生素 D [VD(25-OH)] 上升到 64 μg/L(ng/mL)，予继续每日口服 1 片钙 D 复合片 (600 mg 钙 + 800 IU 维生素 D3)，12 个月后复查骨密度及维 D 水平。
总结
1.单纯维生素 D 缺乏人群，无合并甲旁减或明显吸收障碍，肝肾功能异常等影响维 D 吸收代谢人群，首选口服补充普通维生素 D，不应直接口服活性维生素 D 及其类似物(骨化三醇、 阿法骨化醇和帕立骨化醇等)。
2. 目前国内药品类维生素 D3 单片剂量一般为 400 IU，单片钙 D3 剂量钙/600 mg + D3/200 IU 左右(搞不懂为啥不生产大规格)，这也是有些医生直接开立骨化三醇代替 D3 的原因之一。
倒是购物网站上的非处方保健品有单片 5000 IU 的 D3，也有单片钙/600 mg + D3/800 IU 的复合片，大大增加了患者的便利性，个人使用经验效果很好。
3. 单纯从食物补充维生素 D 很难维持维生素 D 浓度在理想水平，通过阳光照射手、上肢，下肢皮肤来合成内源性维生素 D 有诸多受限，中午强阳光照射增加皮肤灼伤风险，婴幼儿人群不应通过阳光照射来合成维 D，而应选择口服补充。
从新生儿到老年，口服补充维生素 D 是目前最有效的措施。
